La définition de l’invalidité peut varier d’un contrat à l’autre Si l’assurance « décès » qui est souvent associée à l’invalidité, notamment dans l’assurance « ADI » exigée des emprunteurs, ne pose pas problème, la notion d’invalidité est beaucoup plus sujette à discussion.
Pour le dictionnaire, c’est « l’état d’une personne dont la capacité de travail est réduite de façon importante ».
Cette définition ne saurait satisfaire les assureurs puisque son imprécision serait la porte ouverte aux discussions.
Pour la « branche invalidité » des assurances sociales prenant en charge les personnes atteintes d’invalidité, un taux de 66% au moins est exigé pour avoir droit à une pension.
Il convient donc avant toute chose de se référer à la définition donnée par les conditions générales du contrat, dont on envisage la signature.
(contrat dit « Individuelle » ou contrat « GAV).
Les assureurs parlent plus souvent, non pas d »invalidité », mais « d’incapacité permanente ».
Cette définition semble plus en accord avec la jurisprudence relative à la « réparation corporelle » qui maintenant fait état de « déficit fonctionnel » permanent ou temporaire.
Là encore, il convient de se référer au contrat, qui seul, rappelons-le, fait la loi entre les parties, pour savoir ce qui est effectivement garanti et comment.
Il est important de bien en appréhender les définitions pour pouvoir comprendre les garanties accordées et leurs limites.
Franchise et limites des garanties La garantie peut être limitée à une origine accidentelle, ou accordée qu’elle survienne indifféremment par maladie ou par accident.
La cotisation diffèrera en fonction du risque couvert et de la franchise prévue au contrat.
Il existe deux types de franchise : La franchise absolue : exprimée en %, elle vient toujours en déduction de l’indemnité versée à l’assuré victime.
Exemple : taux d’invalidité/incapacité évalué après expertise médicale de la victime : 25%.
Si la franchise absolue prévue au contrat est égale à 10%, l’indemnisation du préjudice se fera sur la base de la différence, soit 25% – 10% = 15%.
Si le préjudice de l’assuré reste inférieur à la franchise, l’assuré n’est pas indemnisé.
Exemple : franchise absolue 10% ; préjudice évalué à 7%.
Pas d’indemnisation.
La franchise atteinte (moins fréquente) : si le taux de l’invalidité/incapacité déterminé dépasse celui de la franchise, l’assuré est indemnisé au 1%.
Exemple : franchise 15% – Préjudice fixé à 20% et indemnisé à 20%.
L’Indemnisation L’indemnisation se fait toujours après expertise médicale postérieure à la consolidation.
Elle peut être « contractuelle » (c’est-à-dire par référence stricte au contrat) ou « indemnitaire » (c’est-à-dire par référence au droit commun – cf notre article sur le contrat « garantie des accidents de la vie).
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